一、出台背景

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号），结合我县实际，出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《意见》）。《意见》聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，严格落实全市指导性意见的精神，补齐保障不足短板和过度保障问题。《意见》立足实际将脱贫攻坚实践经验转化为制度成果，建立防止因病返贫致贫长效机制。《意见》顺应医疗保障高质量发展要求，积极引导社会力量参与救助保障，促进多层次医疗保障体系建设。《意见》着力规范医疗救助经办管理服务，增强困难群众医疗保障获得感。

二、主要内容

《实施方案》由三个部分组成，第一部分为总体要求，第二部分为重点任务，第三部分为保障措施。

（一）总体要求

建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准。健全完善医疗救助制度，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

（二）重点任务

主要包括六个方面：

1．科学确定医疗救助对象范围。主要包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和政府规定的其他特殊困难人员。

2．强化三重制度综合保障。一是确保困难群众应保尽保。对救助对象分类参保资助，确保其及时参保、应保尽保。二是促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，执行大病保险倾斜支付政策，夯实医疗救助托底保障功能，合力防范因病致贫返贫风险。

3．夯实医疗救助托底保障。一是明确救助费用保障范围。主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。二是合理确定医疗救助水平。救助对象患特殊疾病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，设置年度救助限额和按救助对象类别分档设置救助比例。救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，设定救助起付标准和条件，按特殊疾病的救助比例给予救助，并设定年度救助限额。三是统筹完善托底保障措施。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

4．建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。一是强化高额医疗费用支出预警监测。发挥民政、医保、乡村振兴等部门信息监测平台作用，做好因病致贫返贫预警风险监测。二是依申请落实综合保障。畅通医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

5．积极引导慈善等社会力量参与救助保障。一是发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，支持慈善组织依法开展助医类公开募捐慈善活动，发挥补充救助作用。慈。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助。支持商业健康保险发展，促进普惠型商业补充医疗保险与基本医保有效衔接。

6．优化经办流程和综合服务管理。一是细化完善救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程。做好资助参保、待遇给付等经办服务，确保应助尽助、应享尽享。二是做好医疗救助资金管控。强化定点医药机构费用管控主体责任，引导医疗救助对象和定点医药机构规范诊疗行为，严控不合理费用支出。加强医疗救助基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。三是提高综合服务水平。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象在县内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。做好救助对象异地就医转诊备案和就医结算。

（三）保障措施

主要包括四个方面。一是加强组织领导。落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。二是加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。三是加强基金预算管理。落实医疗救助投入保障责任，在确保医疗救助基金安全运行的基础上，合理安排医疗救助基金预算，确保救助对象待遇及时支付、定点医疗机构费用及时结算。四是加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。

巫山县医疗保障局

2022年11月22日