附件：

精神行为异常识别清单

指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

曾在精神科住院治疗。 有 没有

因精神异常而被家人关锁。 有 没有

无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。 有 没有

行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。 有 没有

经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。 有 没有

变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。 有 没有

变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。 有 没有

变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。 有 没有

有过自杀行为或企图。 有 没有

填表说明：

1.本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日