各村“支”两委、乡属各单位：

为确保我乡2025年度基本公共卫生服务项目工作的扎实推进，切实强化公共卫生服务项目管理的主体责任，按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及巫山县卫生健康委相关文件要求，深入贯彻落实党的二十大精神，以深化医改为主线，以提高全乡人民健康水平为目标，突出抓好基本公共卫生服务工作，努力完成上级交给的工作任务。结合我乡工作实际，制定《竹贤乡2025年基本公共卫生服务项目实施方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。

                                                          竹贤乡人民政府

 2025年4月29日

 (此件公开发布)

竹贤乡2025年度基本公共卫生服务项目

工作实施方案

为全面贯彻国家医药卫生体制改革要求，切实强化公共卫生服务项目管理的主体责任，提升服务，确保公共卫生服务优质开展，按《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及县卫生健康委相关文件要求，结合我乡工作实际，制定本方案。

一、目标任务

（一）居民健康档案。电子健康档案建档率达到90%以上，居民规范化电子健康档案覆盖率≥62%。

（二）规范开展健康教育服务。规范开展健康教育服务，提升居民健康素养水平，加强基本公共卫生服务宣传，项目知晓率达到50%以上。

（三）国家免疫规划。国家免疫规划疫苗接种“八苗”接种率≥90%。麻疹首针及时接种率≥85%，预防接种信息和知情告知书信息一致率为100%，幼儿园查漏补种，补种完成率≥90%。

（四）儿童健康管理。新生儿访视率、0—6 儿童健康管理率、0—6 岁儿童眼保健和视力检查覆盖率分别达到≥90%；

（五）孕产妇健康管理。早孕建册率和产后访视率分别达到90%以上。

（六）老年人健康管理。65岁以上老年人健康管理率≥62%。

（七）慢性病健康管理

1.高血压患者健康管理。高血压患者规范管理率≥62%，管理人群血压控制率达到70%以上。

2. 2型糖尿病患者健康管理。2型糖尿病患者规范管理率≥62%，管理人群血糖控制率达到70%以上。

（八）严重精神障碍患者健康管理。严重精神障碍患者检出率达4.5‰，严重精神障碍患者管理人数稳步提高，严重精神障碍患者规范管理率≥80%，辖区在册患者服药率达80%，辖区在册患者规律服药率达80%。

（九）肺结核患者健康管理。可疑者推介转诊≥200/10万，转诊追踪情况要求95%以上，肺结核患者管理率达到90%以上，第一次入户随访及时率≥95%，肺结核患者规则服药率达到90%以上。

（十）中医药健康管理。老年人中医药健康管理率≥74%，0-36个月儿童中医药健康管理服务率≥84%。

（十一）传染病及突发公共卫生事件管理。传染病、突发公

共卫生事件报告率分别达到100%。

（十二）规范开展卫生监督协管服务。卫生监督协管各专业每年巡查（访）2 次，完成率≥90%。

（十三）地方病。地方病防治工作任务完成率≥95%；地方病核心指标监测率≥95%。

（十四）职业健康。 职业健康核心指标监测覆盖率≥90%。

   （十五）儿童营养改善项目。儿童营养改善项目覆盖率100%，营养包发放率≥90%；新生儿遗传代谢病（PKU 和 CH）筛查率达 95%以上，新生儿听力筛查率达 90%以上。

（十六）宫颈癌、乳腺癌筛查目标人群覆盖率100%，目标任务完成率100%。

    （十七）食品风险任务监测数据及时上报率≥90%。

二、项目内容

（一）居民健康档案管理。·

1.对已录入系统电子档案（包括一般人群、重点人群）的姓名、性别、电话号码、身份证号码、地址等信息进行全面核对，确保档案信息的真实性。

2.推进健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理，对不符合规范要求的要加以完善，对未体检即给予建立的，要给予补充体检。要把健康档案建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，对持社保卡就诊的群众，就诊后要及时点击关联，将就诊信息关联到电子档案，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。

（二）免疫规划。

1.为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

2.做好预防接种门诊规范接种，做好接种前、接种时、接种后的相关工作。为适龄儿童按规定及时接种I类疫苗，定期开展查漏补种，做好二类疫苗的宣传和接种工作。

（三）0～6岁儿童健康管理。

服务对象是辖区内居住的0～6岁儿童。加强0-6岁儿童健康管理工作，做好健康检查、生长发育监测评估。

1.新生儿家庭访视：新生儿出院后1周内，村卫生室相关人员到新生儿家中进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，了解新生儿疾病筛查情况等。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

2.新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在卫生院公共卫生科进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

3.婴幼儿健康管理：满月后的3、6、8、12月龄4次随访服务均应在卫生院公共卫生科进行， 18、24、30、36月龄4次在村卫生室集中体检时进行。在婴幼儿6-8月、18月、30月、36月龄时分别进行1次血常规检测。

4.为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，4、5、6岁每年一次血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

5.对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高颚弓、诞生牙）、龋齿、视力异常或听力异常儿童应及时转诊。体弱儿专案管理率100%。

（四）孕产妇健康管理。

服务对象是辖区内居住的孕产妇。

1.孕早期健康管理：孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。

2.孕中期健康管理：孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

3.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周各进行1次随访。

4.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

5.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。

6.产后访视：村卫生室在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于出院后3-7天内和产后28天到产妇家中各进行一次产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

（1）通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

（2）对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

（3）发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

（4）通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。  

（5）产后42天健康检查。

（五）老年人健康管理

服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年为老年人提供1次健康管理服务。

1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.辅助检查。包括空腹血糖、血常规、血脂、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、心电图、B超。

4.健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（1）对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

（2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

（4）反馈本次体检结果同时预约下一次健康管理服务的时间。

（六）慢性病管理。服务对象分别是辖区内35岁及以上的原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

以高血压、Ⅱ型糖尿病管理为重点，逐步开展各种影响人群健康的慢性疾病的管理。提供基本公共卫生服务项目的机构要对辖区内35岁以上人群实行高血压及糖尿病筛查，对确诊高血压和Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，实行35岁以上人群门诊首诊测血压制度；每季度至少对管理人群开展专门随访1次，每次随访时高血压患者测血压1次，糖尿病患者测血糖1次（告知随访情况）。随访时询问病情、给予用药、饮食、运动、心理等健康指导，根据具体情况实施分类干预，对危重病人及时转诊，并做好相应记录，在两周内跟踪随访转诊情况。对原发性高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（七）严重精神障碍管理。服务对象是辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。“国家严重精神障碍信息系统”信息录入和患者随访信息录入。卫生院、派出所、社会事务办公室要加强协作，互通信息，严防精神疾病患者肇事肇祸事件发生。

（八）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。服务对象是辖区内服务人口。

传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理：在县疾控中心和其他专业机构指导下，卫生院、村卫生室要根据职责协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集、登记和报告。

（九）中医药健康管理。

每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。为0-36个月儿童进行中医药健康指导，内容包括向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

（十）卫生健康监督协管服务。

乡卫生院组织开展计划生育母婴保健技术服务机构、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血等方面的巡查、信息收集和报告并协助调查，建立健全卫生监督网络体系。学校卫生每学期巡查全年不低于2次，饮用水卫生安全巡查、非法行医和非法采供血实地巡查、计划生育母婴保健技术服务机构巡查要求季度全覆盖。

（十一） 肺结核患者健康管理。

服务对象：辖区内确诊的肺结核患者。

1.筛查及推介转诊。对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

第一次入户随访，乡卫生院、村卫生室、接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

2.按照要求，做好督导服药和随访评估管理工作。公卫中心及村卫生室要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

认真评估，存在危急情况则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

实施分类干预：强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

3.服务要求。

（1）由村卫生室具体进行肺结核患者的健康管理服务。

（2）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（3）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

（4）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

（5）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

（6）规则服药：在整个疗程中，要按规范不间断服药。

（十二）健康教育。服务对象是辖区内居民,针对健康素养基本知识和技能、烟草控制以及辖区重点健康问题，定期开展健康知识讲座等健康教育活动，普及健康卫生知识，积极创建市级卫生镇。

1.提供健康教育资料：（1）发放印刷资料：全年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用（中医药服务利用内容不少于6种）。（2）播放音像资料：包括VCD、DVD等视听传播资料，各村卫生室及乡卫生院在上班时间每天播放或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种（含有中医药服务内容）。

2.设置健康教育宣传栏：卫生院宣传栏不少于2个，村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外的明显位置，按要求及时更新。

3.开展公众健康咨询活动：利用各种健康主题日或针对健康素养基本知识和技能、艾滋病防控、烟草控制以及辖区重点健康问题，定期开展健康知识讲座等健康教育活动，普及健康知识。开展健康咨询活动并发放宣传资料。乡卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。

4.举办健康知识讲座：定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，大力开展“健康促进”活动，倡导健康生活方式，提高辖区居民的健康生活理念。乡卫生院每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室每两个月至少举办1次健康知识讲座。

三、方法步骤

（一）动员部署阶段（4-5月）。召开公共卫生服务项目工作专题会、业务培训会、村社干部会，印发年度公共卫生服务项目实施方案。利用会议、宣传专栏等多形式开展公共卫生服务专题宣传活动不少于2次。乡卫生院科室设置、人员配备、设施设备按标准落实到位。

（二）组织实施阶段（6-11月）。6-10月完成纸质、电子健康档案信息核查比对及各项目标任务；11月开展自查自纠；12月做好工作总结，迎接县上检查。

四、组织保障

（一）加强组织领导。乡政府成立以乡长为组长、分管领导为副组长的公共卫生服务项目工作领导小组，定期研究部署相关工作，规范开展公共卫生服务项目。各村委会、相关单位要成立相应的组织机构，按照公共卫生服务项目要求，积极支持配合，履行各自工作职责。

（二）加强宣传引导。基本公共卫生服务项目是一项民心工程，关系到人民群众的切身利益，各村、相关单位要利用各种会议、宣传专栏、标语、媒体平台、讲座等多种形式，广泛宣传公共卫生服务内容及成效，提高群众知晓率和参与度，营造深厚氛围。

（三）强化监督管理。实施基本公共卫生服务项目是创建农民健康工程的一项非常重要的工作，指标多任务重，卫生院要加强业务指导，完善网络信息化建设，认真细致做好档案整理和管理工作，加强跟踪管理服务，保质保量完成各项工作指标。公共卫生领导小组将组织督查组不定期进行工作督查，督查结果全乡通报并纳入年终考核。对在公共卫生服务项目工作中工作不力、履职不到位的单位和个人将追究相关责任。

附件：竹贤乡2025年基本公共卫生服务项目工作领导小组

附件

竹贤乡2025年基本公共卫生服务

项目工作领导小组

主  任：廖  斌   副乡长（13509450002）

副主任：黄伦茂   卫生院院长（13452696585）

李忠国  民生服务办主任（18723729987）

成  员：曾长清   卫生院公卫科长（18996528212）

张  琳   竹贤小学校长（18908266328）

        陈  云   竹贤乡片区民警（15084363322）

黄文刚   福坪村党支部书记（15826385228）

杨自保   阮村村党支部书记（13628217328）

史代平   石沟村党支部书记（17723961031）

刘朝清   药材村党支部书记（17382244210）

周相奎   石院村党支部书记（18716514738）

        袁孝鑫   下庄村村主任（13527359616）

领导小组下设办公室于卫生院，由黄伦茂任办公室主任，负责日常工作。