今年以来，县医保局持续保持医保基金监管高压态势，查处了一批违规使用医保基金案件，维护了医保基金安全。现将查处的10家定点医疗机构违规问题典型案例通报如下。

一、县中医院违规使用医保基金

经查，县中医院在2021年1月至2023年5月期间，存在违反价格规定、过度医疗、超限项目、记录混乱、空床住院等违规问题，主要表现为开展的中频脉冲电治疗、贴敷疗法、中药封包治疗、微波治疗等项目计费错误，上述项目应按照“颈、肩、背”等部位进行计费，该院将“颈、肩、背”等部位分解成多个部位重复收取费用；过度开展超敏C反应蛋白测定、HIV-P24抗原测定、不加热血清反应素试验、甘胆酸（CG）检测、血清5′核苷酸酶测定等检验项目，收取术后镇痛未达到使用条件（限于4级手术），超限使用注射用万古霉素、人血白蛋白、复方氨基酸注射液（18AA）等药品；开展的部分皮内针治疗、贴敷疗法、超声药物透入、血氧饱和度监测等项目，在病历中存在记录不清楚、不完善。上述问题共涉及医保支付金额133.11万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金133.11万元，处违约金321.39万元。

二、巫山云鸿医院违规使用医保基金

经查，巫山云鸿医院在2021年1月至2023年9月期间，存在超限项目、降低入院指征、违反价格规定、过度医疗、错误结算、虚增费用、记录混乱、空床住院等违规问题，主要表现为超出医保目录限制使用经颅磁刺激治疗、术后镇痛（腰麻硬膜外联合给药）、小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）等项目；未按价格标准收取动态心电图（同时做心率变异性分析加收）、尿常规检查、气管插管、彩色多普勒超声常规检查（妇科）、超声计算机图文报告（X光片黑白图文报告收取）等费用；过度开展核磁共振扫描（踝关节）、数字化X线摄影（DR）、X光片等检查项目。上述问题共涉及医保支付金额29.40万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金29.40万元，处违约金59.53万元。

三、培石乡卫生院违规使用医保基金

经查，培石乡卫生院在2022年10月至2023年6月期间，存在记录混乱、超限项目、违反价格规定、串换项目、虚增费用等违规问题，主要表现为开展的康复理疗治疗项目（电针、隔物灸、TDP、推拿、中频、微波、埋线）未在医嘱、病程记录及康复理疗确认表上明确相应的穴位或部位；将开展的部分B超项目串换成彩超进行医保结算。上述问题共涉及医保支付金额1.64万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金1.64万元，处违约金3.44万元。

四、大昌镇中心卫生院违规使用医保基金

经查，大昌镇中心卫生院在2021年1月至2023年8月期间，存在过度医疗、超限项目、记录混乱等违规问题，主要表现为无指针开展细菌抗体测定（幽门螺杆菌）、电解质等检查项目；超出医保目录限制使用天麻素注射液、银杏叶提取物注射液。上述问题共涉及医保支付金额1.52万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金1.52万元，处违约金4.01万元。

五、县妇幼保健计划生育服务中心违规使用医保基金

经查，县妇幼保健计划生育服务中心在2022年1月至2023年9月期间，存在违反价格规定、记录混乱等违规问题，主要表现为未按价格标准收取一般传染护理、宫颈扩张术、宫颈内口探查术等费用；部分患者康复理疗项目确认表未签字确认。上述问题共涉及医保支付金额1.42万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金1.42万元，处违约金2.86万元。

六、巫山德济中医院违规使用医保基金

经查，巫山德济中医院在2023年1月至6月期间，存在虚增费用、过度医疗、违反价格规定、串换项目等违规问题，主要表现为部分患者康复理疗确认表中未签字确认；过度使用注射用头孢呋辛钠、硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、吸入用布地奈德混悬液、己酮可可碱注射液等药品；将椎管内麻醉串换成全身麻醉进行医保结算。上述问题共涉及医保支付金额0.54万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.54万元、处违约金2.12万元。

七、三溪乡卫生院违规使用医保基金

经查，三溪乡卫生院在2021年1月至2023年8月期间，存在超限项目、过度医疗等违规问题，主要表现为超出医保目录限制使用血塞通注射液、丹参注射液、参麦注射液等药品；无指针使用血脂检查。上述问题共涉及医保支付金额0.33万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.33万元、处违约金0.80万元。

八、两坪乡卫生院违规使用医保基金

经查，两坪乡卫生院在2021年1月至2023年8月期间，存在过度医疗、串换项目等违规问题，主要表现为过度开展β2微球蛋白测定；将空调费串换为一般物理降温费进行医保结算。上述行为共涉及医保支付金额0.24万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.24万元、处违约金0.76万元。

九、笃坪乡中心卫生院违规使用医保基金

经查，笃坪乡中心卫生院在2023年1月至6月期间，存在记录混乱违规问题，主要表现为开展的中药封包治疗项目使用的外敷中草药未行中医辩证论治。上述问题共涉及医保支付金额0.22万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.22万元、处违约金0.44万元。

十、竹贤乡卫生院违规使用医保基金

经查，竹贤乡卫生院在2023年1月至6月期间，存在降低入院指征、记录混乱、违反价格规定等违规问题，主要表现为将可在门诊治疗的颈椎病、腰椎间盘突出患者收治住院；使用的中频脉冲点治疗、TDP治疗未在医嘱中明确部位；将开展的温灸器灸比照成隔物灸进行收费。上述问题共涉及医保支付金额0.14万元。县医保事务中心依据医疗服务协议追回医保基金0.14万元、处违约金0.35万元。

巫山县医疗保障局            

2023年10月26日