重庆市巫*县“6·16”事故调查报告

2025年6月16日上午9时33分，重庆巫山工业园区职教园某上好（重庆）食品有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》和《特种设备事故报告和调查处理导则》等法律法规，巫山县人民政府决定，成立由县市场监管局牵头，县应急局、县公安局、县总工会、县工业园区为成员的重庆市巫山县工业园区职教园某上好（重庆）食品有限公司“6·16”事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查，并邀请县纪委、县检察院派员参与。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故原因和性质，并针对事故暴露出的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

2025年6月16日9时33分，位于重庆市巫山县高唐街道工业园区职教园的某上好（重庆）食品有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，事故等级为一般事故。

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位基本情况

某上好（重庆）食品有限公司，统一社会信用代码：9150023********R4R，成立于 2019 年 5月 31 日，法定代表人：孟*凌，住所：重庆市巫山县高唐街道工业园区标准厂房12幢、13幢，经营范围：花椒树种植和开发；食品研发、生产、加工、销售；农副产品收购和销售。租用厂房面积约为5439.15平方米，有特种设备叉车1 台，持特种设备作业人员证（N1，叉车司机）驾驶员 1 名。

（二）涉事叉车情况

涉事叉车系某上好（重庆）食品有限公司购买，生产厂家：某鸡合力叉车有限公司，出厂编号：010353X1672，设备代码：511010B5*******694，制造日期：2023年2月21日，车架编号：010353X1672，额定起重量：3500kg，自重：4700kg。在检验有效期内，检验机构：重庆市特种设备检测研究院，下次检验日期 2027年2月，检验结论：合格，检验报告编号：5110-500237-202502-70099。该叉车于 2024年6月4日办理特种设备使用登记，车牌：场内渝A·*8490。

（三）涉事叉车驾驶员情况

（四）事发时驾驶人员情况

（五）伤亡人员情况

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

现场监控视频显示：2025年6月16日上午9时32分，曹*凯驾驶车牌号为场内渝A·*8490的事故叉车行驶至厂区大门处停下，然后离开驾驶位，登上叉车方向盘前方的仪表盘平台，与工人马*明、彭*伟一起将白色塑料液袋挂到外门架上，以便于将液袋中的油滤出。9时33分03秒，曹*凯右脚向叉车倾斜手柄处移动，双手用力向上拉动白色塑料液袋；9时33分04秒，叉车的外门架向护顶架方向收缩；9时33分08秒，曹*凯被夹在叉车外门架和护顶架之间，右手扶住身体腰部位置，面部出现痛苦的表情；9时33分14秒，曹*凯右脚有移动迹象，叉车的外门架张开向货叉方向移动停止；9时33分35秒，曹*凯从叉车外门架与护顶架之间落下；9时35分23秒，*可、孟*凌与工人一起将曹*凯送至黑色轿车中，随后孟*凌驾驶去往县人民医院120急救中心。

（二）应急救援情况

2025年6月16日上午9时35分，由*可、彭*伟、马*明三人共同将曹*凯抬上渝AY2C78黑色轿车车内后座，9时37分由孟*凌驾车前往县人民医院120急救中心。*可蹲于后排抱住曹*凯上半身与其交谈，于9时42分拨打县120急救中心电话，将曹*凯伤情说清楚，请求急救医生和担架在医院门口等候。到达120急救中心后，孟可、孟*凌与医生共同将曹*凯抬于担架上，送入抢救室进行抢救，初步诊断后送入重症监护室，医生会诊立即手术。送入手术室后，曹*凯老婆蒋坤芹赶到医院，孟可、孟*凌、蒋坤芹在手术室外等候。曹*凯于2025年6月16日上午11时58分抢救无效死亡。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡。曹*凯，男，河南夏邑人，1989年9月27日出生，身份证号码：4123261*******055，户籍地址：河南省夏邑县火店乡*号，系某上好（重庆）食品有限公司厂长。

本起事故设备无损坏。

造成直接经济损失共计人民币136.627553万元（包含：医疗费用0.857553万元、丧葬和抚恤费用27.77万元，补助和救济费用108万元）。

某上好（重庆）食品有限公司已与死者家属协商达成和解协议。死者亲属情绪稳定，事故得到有效控制，未产生舆情影响，无次生事故发生，社会秩序稳定。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

曹*凯安全意识淡薄，在未取得特种设备作业人员证（N1，叉车司机）的情况下，擅自操作叉车，缺乏安全驾驶知识，忽视叉车门架上贴有的禁止进入门架后空间红色安全警示标志，导致被夹在叉车外门架和护顶架之间，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 某上好（重庆）食品有限公司主体责任未落实到位，安全管理不规范，安全培训流于形式。

2. 某上好（重庆）食品有限公司法定代表人孟*凌未履行安全生产管理职责和叉车司机的岗位职责。孟*凌既是法定代表人又是叉车驾驶员，事发当时，他在厂内办公室，未严格按照相关规定保管好叉车启动钥匙，未及时发现和制止曹*凯的违法违规行为。

（三）事故性质

巫*县“6.16”事故是一起无证人员违规操作特种设备引发的生产安全事故，事故等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

（一）主体责任

1. 主要责任

曹*凯安全意识淡薄，在未取得特种设备作业人员证（N1，叉车司机）的情况下，擅自操作叉车，对本起事故的发生负有主要责任。

2. 次要责任

某上好（重庆）食品有限公司安全管理不规范，主要负责人孟*凌既是法定代表人又是叉车驾驶员，事发当时，他在厂内办公室，未严格按照相关规定保管叉车启动钥匙，未及时发现和制止曹*凯的违法违规行为，对本起事故的发生负有次要责任。

事故发生在2025年6月16日上午，某上好（重庆）食品有限公司在2025年6月19日才将事故情况报告县工业园区管委会，在此之前未将事故情况报送给任何部门和单位，存在迟报。

（二）属地责任

事故发生单位某上好（重庆）食品有限公司位于重庆市巫山县工业园区，园区管委会严格落实属地责任，主要领导安排部署安全生产工作，持续开展了消防、城镇燃气、特种设备等重点行业领域的隐患排查和安全整治。2025年1月14日，检查人员带领安全专家对某上好（重庆）食品有限公司开展了安全检查，共发现4项问题，该企业已于2025年1月17日整改落实到位。

（三）监管责任

巫山县市场监督管理局承担辖区特种设备安全监管工作，内设特种设备安全监察科牵头特种设备安全监管，高唐街道市场监督管理所具体负责工业园区特种设备相关单位的监督管理，负责督促相关企业落实特种设备使用安全主体责任，均按照年度常规检查计划对特种设备生产和使用单位进行了检查，发现问题按要求落实闭环整改。要求企业的叉车按照安全技术规范要求办理使用登记和申请定期检验，叉车驾驶员必须持有特种设备作业人员证（N1，叉车司机），认真履行了特种设备安全监管责任。

（四）处理建议

1. 对相关单位的处理建议

某上好（重庆）食品有限公司。对职工安全教育不力，安全管理不规范，职工安全意识淡薄，对本起事故负有责任，且事故迟报，建议巫山县市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》对某上好（重庆）食品有限公司及其主要负责人孟*凌实施行政处罚。

2. 对相关人员的处理建议

（1）事故肇事人员曹*凯。在生产、作业中违反有关安全管理的规定，无证擅自操作叉车导致1人死亡，负有直接责任。鉴于曹*凯已在本起事故中死亡，不予追究责任。

（2）某上好（重庆）食品有限公司主要负责人和叉车驾驶员孟*凌，未严格落实特种设备安全管理制度，建议用人单位给予处分。

3. 对监管部门的处理建议

经调查组调查：巫山县工业园区管委会和巫山县市场监管局均严格按照年度监管计划，对监管区域、所属行业实施了监督检查，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定，建议对巫山县工业园区管委会和巫山县市场监管局及有关人员不予追究责任。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，切实做好安全生产工作，切实保证特种设备作业安全，提出如下整改措施和建议：

（一）严格落实企业主体责任。某上好（重庆）食品有限公司要深刻汲取此次事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是加强作业人员安全管理，全面落实以岗位安全责任制为核心的安全管理制度，提高员工的安全意识和自我保护能力。二是加强日常安全管理，推进隐患排查治理和风险管控工作，认真开展安全隐患排查整治。三是加强应急管控，完善安全生产应急救援预案，扎实开展应急演练，提高作业人员的安全意识和应急处置能力。

（二）切实履行属地和部门监管责任。强化风险分析研判，加强协作，认真研究分析本行业领域、本地区特种设备重大安全问题，落实管控措施，深入开展特种设备安全隐患排查整治，压实企业安全生产主体责任。

（三）加强警示宣传教育。组织召开特种设备安全事故警示教育会议，深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，深刻汲取事故教训，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。