2024年7月19日15时40分许，湖北某汽车服务有限公司驾驶员刘*超驾驶鄂D1V957重型栏板货车在巫山县农产品综合交易市场送鱼后倒车时，将杨*羲碾压，导致杨*羲死亡。直接经济损失约125万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由巫山县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县总工会、县公安局交巡警大队、县交通运输委和龙门街道办事处等单位组成的“巫山龙门湖北某汽车服务有限公司“7.19”一般车辆伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请巫山县纪委监委、县检察院派员参加，共同负责事故调查相关工作。

事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议以及事故整改防范措施。

调查认定，巫山龙门湖北某汽车服务有限公司“7.19”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：                    

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

湖北某汽车服务有限公司，鄂D1V957重型栏板货车所有人。自然人独资有限责任公司，法定代表人：刘*国，注册资本5万元。统一社会信用代码：9142100*******4027。注册时间：2014年12月05日。公司地址：湖北省荆州市荆州区纪南镇*组。

2.事故车辆驾驶员基本情况

刘*超，鄂D1V957重型栏板货车驾驶员。男，汉族，1990年8月3日生，重庆市奉节县吐祥镇青林村人，初中文化。刘*超有机动车驾驶证B2证和道路运输从业人员资格证。事故发生时驾驶鄂D1V957重型栏板货车。

3.事故车辆基本情况

鄂D1V957重型栏板货车：所有人：湖北某汽车服务有限公司。厂牌型号：东风牌/DFH1180EX3。出厂日期：2019-12-12。车辆识别代码：LGAX3A133K1010715。最近定检日期：2023-12-12。检验有效期止：2024-12-31。车长8.45米、宽2.55米、高3米，核定载重9.925吨。鄂D1V957重型栏板货车是2019年12月刘*超通过湖北某服务有限公司购买，并挂靠在湖北某服务有限公司名下，双方签订有车辆经营管理合同。

（二）事故发生单位安全管理情况

2024年7月19日，司机刘*超运输水产品货物，从湖北省荆州市运送至重庆市巫山县，刘*超未向湖北某汽车服务有限公司报告或通知，湖北某汽车服务有限公司未在此次运输中受益或收取任何费用。 刘*超每年向湖北某汽车服务有限公司支付挂靠费用1200元。湖北某汽车服务有限公司对挂靠车辆负责年检和法定维护责任。对于挂靠车辆的车主超速、疲劳驾驶等行为是外包给第三方机构“北京中交某联网科技有限公司”进行监管。

湖北某汽车服务有限公司配备了安全管理人员，建立了安全规章制度和安全生产责任制，风险分析管控、隐患排查治理，道路运输安全管理等工作。但安全教育未到位，主要是通过微信群开展安全教育学习；实时监管挂靠车辆不到位；存在督促从业人员落实公司安全规章制度不到位，事故驾驶员私自改装车辆，未及时发现车辆车身后下部防护装置不符合技术要求问题；但上述问题与该事故发生没有因果关联。

（三）事故发生经过

2024年7月19日10时许，刘*超驾驶鄂D1V957重型栏板货车在湖北省荆州市锦欣水产批发市场装了约6000斤鱼运输至重庆市巫山县。14时许在巫山高速路口下道，卸了约300斤鱼。14时50分许到达巫山县农产品综合交易市场，卸了约2000斤鱼。15时40分许，刘*超启动车辆倒车调头，准备前往重庆市巫山县神女市场送鱼，车辆倒车调头完毕后发现车辆右前方处躺了一个小孩（杨*羲）。

（四）事故现场道路情况

 现场位于重庆市巫山县龙门街道秀峰路（FM广场农贸市场）路段，道路呈东南西北走向，东南朝秀峰路方向，西北朝龙潭沟方向，水泥路面，路面完好，干燥，视线良好。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，死者：杨*羲，男，汉族，7岁，身份证号码：500237**********15，家庭住址：重庆市巫山县高唐街道祥云路*号。

该事故造成直接经济损失主要是死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等善后款项，共计约125万元。

二、应急处置情况

（一）事故信息报告

2024年7月19日15时40分许，刘*超第一时间下车查看被压小孩（杨*羲），发现他头部被压破了，身体周围有大量血迹。于是第一时间拨打了110报警电话和120急救电话。

（二）事故现场应急处置情况

2024年7月19日15时50分许，120救护车、警察、属地街道办事处先后到达现场，120医生开展施救，医生当场宣布杨*羲已无生命体征。

（三）善后处理及舆情应对情况

事故发生后，在交巡警大队和属地街道办事处的协调下，刘*超与死者家属达成了善后赔偿协议，支付死者家属死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等善后款项共计约125万元，死者已安葬，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，属地街道和相关职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）原因分析

刘*超安全意识不强，疏忽大意，在倒车时未察明车后方安全情况，导致碰撞碾压车后方行人杨*羲。

（二）其它因素排除

1.鄂D1V957重型厢式货车，根据重庆市鑫道司法鉴定司法鉴定中心2024年7月24日出具的司法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字〔2024〕Ts-164号）鉴定意见：该车车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障驻车制动有效；行车制动有效。该车辆车身后下部防护装置不符合技术要求。未见车辆有与本次事故发生有因果关联的问题。

2.通过事故现场勘查、相关人员询问分析，可以排除人为故意伤害、道路设施环境以及突发灾害因素等影响。

 四、有关单位履职情况及存在的主要问题

（一）事故单位

湖北某汽车服务有限公司配备了安全管理人员，建立了安全规章制度和安全生产责任制，风险分析管控、隐患排查治理，道路运输安全管理等工作。但安全教育未到位，主要是通过微信群开展安全教育学习；实时监管挂靠车辆不到位；存在督促从业人员落实公司安全规章制度不到位，事故驾驶员私自改装车辆，未及时发现车辆车身后下部防护装置不符合技术要求问题；但上述问题与该事故发生没有因果关联。

（二）巫山县交通运输委员会

负责巫山县道路运输行业安全监管。严厉查处各类交通运输违法行为，共查处各类案件1061余件，处行政罚款593余万元，有效保障了交通运输行业平稳有序发展。大力整治非法运营，全年查处客车非法营运案件444余起、“摩的”358起、其他非法营运案件259起，非法营运现象明显减少。加强货运车辆超限检测，贯彻执行国家治超新规，加强固定检测和流动治超，做到了“逢车必检”、“凡超必卸”共检测货车2万余车次，查处货车超限运输案件163起，消除违法状态163车次，保持货运行业安全稳定。落实安全生产“一岗双责”责任，定期召开行业安全生产工作例会，明确工作重点和措施，召开安全生产例会10次、专项行动整治部署会3次，开展风险研判3次，检查企业48次，发现安全隐患39个，整改安全隐患39个。强化网络舆情监管，畅通投诉举报电话，今年以来共处理网约车（未经网约平台巡游揽客）、出租车（拒载、绕行、强打组合、服务意识不强）、公交车（滞站、未到站点掉头、未到站点上下客）等各类投诉147余件，案件回复处理率100%。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况。

（三）巫山县公安局交通巡逻警察大队

负责全县道路交通安全，维护交通秩序。车管所牵头各公巡、勤务中队及农村派出所，定期对重点驾驶人、重点车辆交通违法、检验报废等情况进行清理，常态化深入客货运企业进行安全检查，上半年，共计走访企业143次，客运85次，场站52次，货运6次；发现问题97个，下发隐患整改通知书4份，抄告相关部门13次，隐患现已全部整改完成。事故预防方面，2024年1至10月，全县共发生道路交通事故3482起，伤687人。其中一般道路交通事故32起，伤38人，死亡7人，直接财产损失52800万元，分别同比-5.88%、-12.5%、5.56%、-55.42%。2024年1至10月全县共查处各类交通违法行为68120起。其中行政拘留8人、罚款45243人次、扣留机动车1755台次。全县207处需治理隐患点截至目前已推动完成治理41处，治理率为20%。2024年1至10月，全县行政村村委会累计设置交通安全宣传栏280余个，全县农村学校累计设置宣传栏100余个。交巡警大队牵头开展“七进”宣传58次，开展“美丽乡村行”交通安全巡回宣讲58场次。通过“两微一抖”新媒体平台策划宣传报道100条次，“两公布一提示”、“整治曝光”、“警示宣传” 18次，共曝光典型案例12起。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况。

（四）巫山县龙门街道办事处

主要负责辖区农村道路交通安全执法和隐患排查整治，督导交通安全劝导站，定期组织交通安全学习。严格按照《龙门街道2024年度安全生产监督检查计划》认真开展执法检查。今年来，共开展辖区道路交通安全执法检查50余次，联合龙门派出所、勤务二中队对道路交通开展执法检查11次，出动执法人员250余人次，共查处违法车辆240起，其中警告209起，罚款31起。在梨早道路交通劝导站设置了道路交通安全宣传专栏；利用LED电子显示屏滚动播放道路交通安全警示信息；在农村道路、村（社区）、企业、学校进行道路交通安全宣传40余次；发放各类宣传资料150余份。今年来，共开展辖区道路隐患排查40余次，发现隐患28处，其中安装警示标志23块，安装凹凸镜8块，清除多处路边杂草，全部隐患整改完成。经查，未发现该单位存在履职不到位的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取强制措施人员

驾驶员刘*超在倒车时未察明车后情况,确认安全后倒车导致发生事故致杨*羲死亡。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第三十八条第三款：“在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”刘*超驾驶车身后下部防护装置不符合技术要求的鄂D1V957重型栏板货车上路行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”，在本次事故中承担全部责任，涉嫌犯罪，县公安局已于2024年8月5日以涉嫌交通肇事罪对其立案侦查，建议由巫山县公安局交通巡逻警察大队对其行政违法行为处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位

湖北某汽车服务有限公司，经调查，未发现其存在导致该次事故发生的违法违规行为，无法认定其对本次事故发生负有责任，建议不按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）中对事故的处理规定。但其存在督促从业人员落实公司安全规章制度不到位，事故驾驶员私自改装车辆，未及时发现车辆车身后下部防护装置不符合技术要求问题；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。”和《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车》”的规定，建议由湖北省荆州市荆州区交通运输局依照相关法律法规进行处理。

（三）建议不予追究行政责任的单位

1.巫山县交运输委员会

县交通运输委按照其职能职责开展了道路运输行业的安全监管工作，未发现该单位存在履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款[[1]]的规定，建议不予追究县交通运输委及相关人员的监管责任。

2.巫山县公安局交通巡逻警察大队

县公安局交通巡逻警察大队按照其职能职责开展了交通安全隐患排查治理、路面执法检查等工作，未发现该单位存在履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款的规定，建议不予追究县公安局交通巡逻警察大队及相关人员的监管责任。

3.巫山县龙门街道办事处

龙门街道办事处按照职责开展了道路交通安全执法，道路交通安全隐患排查整治，督导交通安全劝导站工作，定期组织交通安全学习等工作，未发现该单位存在履职不到位的情况。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款的规定，建议不予龙门街道办事处及相关人员的监管责任。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故，针对事故暴露出来的问题，提出如下事故整改和防范措施建议：

（一）湖北某汽车服务有限公司

1.深刻吸取本次事故教训，举一反三，加强教育和督促从业人员严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.加强对从业人员的教育培训管理。从操作规程和安全思想意识方面着手，加强培训效果日常动态抽查，增强从业人员的安全意识,规范从业人员操作行为。

3.加强驾驶员违章考核管理。公司要严格按照管理制度及时对驾驶员违章行为进行考核处理和教育培训，强化驾驶员的安全意识和规范操作意识。

（二)县交通运输委员会

按照“管行业必须管安全”的要求，加强行业指导和安全监管，加大对道路运输企业安全监管力度，督促企业强化制度落实和教育培训，着力提升道路运输企业的安全管理水平和从业人员的安全意识。

巫山龙门湖北某汽车服务有限公司

“7.19”一般车辆伤害事故调查组

 2024年11月4日