巫山巫峡某滑坡治理工程“11·12”

一般高处坠落事故调查报告

2024年11月12日14时40分许，王*元在巫峡镇灯盏窝滑坡治理工程项目E1号桩开挖施工作业时，转运混凝土护壁模板过程中不慎跌落井内，经巫山县人民医院医护人员现场抢救无效宣布死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，经县政府批准，成立由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县总工会、县规划自然资源局、县住房城乡建委和巫峡镇政府组成的“巫山巫峡某滑坡治理工程‘11·12’一般高处坠落事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委监委、县检察院参与事故调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，全面开展事故调查，通过现场勘验、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和事故责任，提出处理建议和事故防范及整改措施建议。

事故调查组认定，巫山巫峡某滑坡治理工程“11·12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程参建单位情况

项目名称：巫山县巫峡镇某滑坡（强变形区）治理工程（以下简称“滑坡治理工程”）

工程地点：巫山县巫峡镇*组

工程立项批准文号：渝发改振兴〔2023〕1380号、渝规资〔2023〕459号

施工单位：核工业志*建设工程有限公司（以下简称：志*建设公司）

监理单位：重庆市中*工程监理有限公司（以下简称：中*监理公司）

建设单位：巫山县某中心（以下简称“县某中心”）

勘查设计单位：重庆市地质矿产勘查开发局*水文地质工程地质队（以下简称“*地质队”）

（二）事故工程概况

某滑坡强变形区位于重庆市巫山县巫峡镇*组，南侧为长江，距巫山县城中心1km。滑坡前缘地面高程272～282m，后缘地面高程338～340m。强变形区纵长约210m，横宽约185m，面积约3.8×104㎡，滑体平均厚度约20m，该滑坡威胁对象为区内121户514人的生命财产安全及巫山县平有机动车监测站、巫山县电子商务邮政物流中心。可能造成的直接经济损失约4900万元。

滑坡治理工程措施为“抗滑桩+微型桩+截排水+生态环境保护与修复”，其中：共置抗滑桩49根（A型抗滑桩12根、B型抗滑桩12根、C型抗滑桩7根、D型抗滑桩12根、E型抗滑桩6根）。A型抗滑桩截面尺寸均为2.0m×2.5m，间距5m，桩长22m，B型抗滑桩截面尺寸均为2.0m×2.5m，间距5m，桩长18.0m，C型抗滑桩截面尺寸均为1.5m×2.0m，间距5m，桩长14.0m，D型抗滑桩截面尺寸均为1.25m×1.5m，间距5m，桩长15.0m，E型抗滑桩截面尺寸均为1.25m×1.5m，间距5m，桩长14.0m；微型桩72根，机械成孔径250㎜，间距1.2×0.7m，梅花型布置，内置1根I10工字钢，桩长10.0m；土墙长度62.0m，墙高3～5m，墙顶宽1.5m；复绿面积2002.32㎡；截水沟长度216m，尺寸采用0.4（底宽）×0.6m；

该工程合同投资10145033.86元，合同工期180天，于2024年6月24日下达开工令，于2024年7月22日开工。

（三）相关单位情况

1. 县某中心，成立日期：2019年11月8日；统一社会信用代码：12500*********6410；类型：事业单位；法定代表人：吴*；注册资本：伍拾万元整；住所：重庆市巫山县龙江新区；宗旨和业务范围：负责地灾项目的前期工作；负责按规定办理地灾项目实施报批手续；负责地灾项目招投标工作；负责组织地灾项目的竣工验收以及竣工验收后的监测和维护管理，其他相关业务。

2. 中泰监理公司，成立时间1999年6月14日；统一社会信用代码：9150*********970M；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：周*兰；注册资本：柒佰万元整；住所：重庆市经济技术开发区经开园*镇；经营范围：工程监理（甲级），建设工程技术咨询服务，工程项目管理，施工监理等。2024年1月24日取得重庆市规划和自然资源局颁发的《地质灾害防治单位资质证书》，证书编号：5000*******0014；有效期至2029年1月28日。

3. 志*建设公司，成立日期：1993年3月17日；统一社会信用代码：9136*********942X；类型：有限责任公司（国有独资）；法定代表人：贾*飞；注册资本：壹万伍仟壹佰伍拾万元整；住所：江西省鹰潭市贵溪市*镇*；经营范围：市政公用工程；地基与基础工程；房屋建筑工程；公路工程；地质灾害治理工程等。

（四）相关合同签订情况

1．2024年5月28日，县某中心与志*建设公司签订《巫山县巫峡镇某滑坡（强变形区）治理工程施工合同》，合同约定发包人：县某中心，承包人：志*建设公司，工程内容：抗滑桩49根、微型桩72根、排水沟216m、生态环境修复采用裂隙封闭、挡土墙、复绿（耕）植树280株兼抛撒草籽，面积2002.32㎡。合同约定金额：¥10145033.86元，合同工期总日历天数为180天。同时，县某中心与志*建设公司签订《安全管理协议》，约定了双方的安全管理职责。

2．2024年6月4日，县某中心与中*监理公司签订《委托监理合同》，合同约定中*监理公司为滑坡治理工程的监理单位。合同约定金额：¥282992.00元，监理服务期限：从2024年6月4日开始实施，至通过正式竣工验收，保修期满为止。

（五）事故发生经过

2024年7月22日，在项目部经理赖*东安排下滑坡治理工程开始施工，项目部下设三个班组，分别是人工挖孔桩班组、钢筋班组、模板班组，现场作业人员约30人。

10月28日，作业人员王*元和李*文一起开始进行E形抗滑桩1号桩人工挖孔桩作业，李*文负责在抗滑桩井下开挖土石方，王*元负责在抗滑桩井上转运土石方，事故发生时开挖深度约11m。

11月12日，李*文和王*元早餐后，于7时30分开始在E形抗滑桩1号桩作业。李*文站在提升机控制的碴桶内，由王*元控制提升机将其缓慢下降到井底。到井底后，李*文使用风镐挖土石，并用碴桶装土石，再由王*元操作提升机弃土。约12时许，上午作业完毕，二人便离开作业现场。

午餐后，13时许二人继续到E形抗滑桩1号桩作业。14时许，李*文观察土石方开挖基本完成，根据施工方案，每掘进1.0米需要进行护壁处理，便叫王*元运输钢筋到井下，开始安装护壁钢筋。护壁钢筋安装完毕后，继续安装护壁模板，四个方向模板倒模完成后，李*文便用4块石头固定模板，随后王*元准备将盖模放到井下。此时，李*文听到王*元在锁口发出“哎呀”的声音，认为碴桶掉落井下，于是便脸贴到北侧墙壁站立。同时，李*文听到“咚”的一声，回头发现王*元跌落至井底。李*文上前查看，此时王*元无回应。因井下光线不足，李*文只看见王*元脸贴井底，后脑勺朝井口，头部有血液流出。

（六）事故现场勘查情况

事故现场位于滑坡治理工程E形抗滑桩1号桩，该桩为方形桩，设计深度14m，口径1.25m×1.5m。

E形抗滑桩1号桩锁口仅在北侧和西侧设置有高为1.2m的防护网，东侧和南侧未设置防护网，在锁口西侧发现一长1.85m的安全带和一长91.5cm、宽75cm的模板。事故现场情况见下图。

（七）人员伤亡情况及损失情况

1. 人员伤亡情况。

该事故造成王*元1人死亡。王*元，女，汉族，身份证号码：500237********1601，住址：重庆市巫山县两坪乡*村。

2. 直接经济损失情况。

本次事故的直接经济损失为150万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11月12日14时46分，施工员夏*川接到人工挖孔桩班组长李*的电话报告，立即赶到事故现场查看情况，并向志*建设公司生产经理钟*生报告了事故情况。随后，钟*生赶到事故现场，组织现场施工人员按照应急预案进行施救，同时向施工负责人石*和项目经理赖*东报告了事故情况并拨打120急救电话，随即向县某中心汇报事故情况。16时35分，县应急管理局、县刑侦大队、县特警大队、巫峡镇政府、巫峡派出所工作人员立即赶到现场，按职责开展相应工作，并确认王*元为高处坠落死亡。

（二）事故现场应急处置情况

11月12日14时40分许，李*赶到事故现场，同李*文等人一起将王*元从井下通过碴桶提升至地面。到地面后，众人将王*元平放到模板上，李*文对其进行了人工呼吸、掐人中等急救措施，随后几人将王*元抬到公路旁等待救援。

（三）医疗救治及善后情况

11月12日15时许，巫山县120急救中心救护人员赶到事故现场对王*元进行抢救，经抢救无效，当场宣布其死亡。在相关部门的组织安排下，志*建设公司与死者家属协商善后事宜，并于11月18日与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属各类费用共计150万元。

（四）事故应急及评估处置

事故发生后，事故信息接报及响应、应急处置、医疗救治和事故善后符合相关规定，社会舆情平稳可控，无不稳定情况。

三、事故原因分析

通过调查取证，认定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

物的不安全状态：E形抗滑桩1号桩锁口围栏无全封闭双层安全网[[1]]。

人的不安全行为：王*元在锁口边作业时未佩戴安全带。

（二）间接原因分析

间接原因为志*建设公司安全生产主体责任落实不到位：

1．未及时发现并消除E形抗滑桩1号桩锁口围栏无全封闭双层安全网。

2．未按要求[[2]]督促作业人员王*元在锁口边作业时佩戴安全带。

（三）事故性质

通过对本次事故的直接原因和间接原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

志*建设公司未及时发现并消除E形抗滑桩1号桩锁口围栏无全封闭双层安全网；未按要求督促作业人员王*元在锁口边作业时佩戴安全带。

五、其他相关单位安全履职调查情况

（一）中*监理公司

中*监理公司作为滑坡治理工程监理单位，安全履职情况如下：开工前现场检查施工企业及各类人员相关证书，各类设备状况及施工单位施工组织设计、安全文明施工方案。结合现场条件和设计图纸要求检查工程分部工程施工进度计划，编报月度施工进度计划，组织实施编制监理规划、监理实施细则明确监理职责。参加项目部组织的进场班组工人的安全教育培训共计6次；监理工程师每日进行现场安全巡查，每周一次全面安全检查，及时处理现场存在的安全隐患及安全问题。监理部每月按时编报月报6份，经建设单位审批后，用于指导下月现场施工及安全管理工作;每月定期开展监理安全例会6次，提出现场施工质量、安全问题要求注意及整改情况;现场监理发出监理通知单8份，对涉及的安全隐患已督促施工单位全部整改到位。

经调查，未发现中*监理公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。

（二）县某中心

县某中心作为滑坡治理工程建设单位，安全履职情况如下：

组织施工单位开展安全教育培训7次，组织监理单位召开安全及监理例会4次，组织安全生产暨地质灾害安全生产工作会议1次。

开展现场安全检查18次，其中中心主要负责人现场检查2次，中心分管负责人现场检查8次，业主代表现场检查16次，要求施工单位做好施工现场的安全管理工作，落实好风险源管控措施，做好施工人员的安全教育培训及安全技术交底。检查中共计发现事故隐患10条，主要包含管理人员到岗履职，劳务人员的安全教育培训，工人个人安全行为规范，临边洞口防护、临时用电安全等方面，所有问题均按时整改完成。

经调查，未发现县地灾中心及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。

（三）县规划自然资源局

县规划自然资源局，作为滑坡治理工程负有安全监督管理职责的单位，安全履职情况如下：制定下发《巫山县规划和自然资源局2024年安全生产和自然灾害防治工作年度监督检查计划》《关于开展落实“两单两卡”制度强化企业线岗位从业人员安全生产责任专项督查的通知》等文件，并针对滑坡治理工程制定下发专门的安全工作监督计划。组织召开7次局党组会议，部署安全相关工作，强化风险意识，树立底线思维，落实各项防范措施；组织召开安全生产暨地质灾害防治工作安排部署会议4次，安排部署局系统2024年安全生产和自然灾害防治巡排查工作；组织全县地质灾害防治在建项目各单位参加工程在建项目安全学习会议1次和地灾治理工程施工安全生产会议1次。县规划自然资源局分管领导检查1次，局安办检查2次，发现施工单位未对本企业的有限空间作业进行辨识，未建受限空间管理台账等问题，并督促相关单位按要求整改到位。

经调查，未发现县规划自然资源局及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。

（四）巫峡镇政府

巫峡镇政府，作为滑坡治理工程“属地”安全监管单位，安全履职情况如下：为进一步强化和落实镇社区“属地”、部门“属事”和企业主体责任，成立了全镇安全领导小组。定期召开会议，分析研判安全生产形势，研究解决重大安全问题，部署推动安全生产工作，2024年召开安全生产会议20次，分析研判安全生产与自然灾害防治工作12次。组织相关企业培训安全知识及安全注意事项，共组织培训5次，并利用微信、QQ、“日周月”及“五进”活动开展多种形式宣传。截至2024年11月底，开展执法检查378次，排查安全隐患59条，已全部整改到位。

经调查，未发现巫峡镇政府及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于责任追究人员

王*元，E形抗滑桩1号桩挖孔作业人员，在锁口边作业时未佩戴安全带，导致本次事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定[[3]]，对本次事故负有直接责任。鉴于其已死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位

志*建设公司，作为滑坡治理工程的施工单位，一是未及时发现并消除E形抗滑桩1号桩锁口围栏无全封闭双层安全网；二是未按要求督促作业人员王*元在锁口边作业时佩戴安全带。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[[4]]和第四十四条第一款[[5]]之规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[6]]之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

贾*飞，志*建设公司法定代表人，未严格督促涉事项目的安全生产工作，未及时排查并消除施工现场生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[[7]]之规定，贾*飞对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[8]]之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

赖*东，滑坡治理工程项目经理，对E形抗滑桩1号桩安全生产未进行有效督促检查，未及时排查消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[[9]]之规定，赖*东对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[10]]之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚，并由县住房城乡建委暂停其与安全生产有关的资格。

七、事故防范及整改措施

为从本次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）志*建设公司应当进一步强化企业安全生产主体责任落实。一是加强对从业人员的安全教育培训和技术交底，教育督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。二是加强对施工现场安全管理，严格开展安全隐患排查治理工作， 强化安全责任落实。

（二）县某中心应当根据生产经营实际情况制定有针对性的安全管理制度，进一步督促施工单位的管理人员履行安全管理职责，避免出现安全管理缺失。

（三）行业主管部门和属地政府应按照相关法律法规要求，加强安全监管工作，加大工程建设过程的安全监管力度，督促各参建单位落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的再次发生。

巫山巫峡某滑坡治理工程

“11.12”一般高处坠落事故调查组

2025年2月19日